原告（患者）：陈X X，男，53岁，农民，住江西省XX市X X X X X X。

    被告（医疗机构）：江西省XX市XX医院。

    2010年6月27日10：30左右，原告在田间劳动时，右足跟不慎被耕田机压砸伤，当即感觉右足跟疼痛、流血，无其他不适症状。简单包扎后，大约中午12:00被家人送达被告医院，门诊拟“右足跟外伤”收住入院。原告入院后经专科检查：右足跟至右足中部皮肤、软组织撕脱，根骨粉碎性骨折外露，跟键部分断裂，右足背侧有一长约4cm切口，深达跖骨，右第二、三、四趾背伸受限，右足活动受限，远端感觉麻，血运差，创面渗血活跃，严重污染，软组织挫灭。X线示：1、右足跟粉碎性骨折，2、右胫骨下端骨折可疑。

    被告于原告入院当天13时左右为原告施行“右足跟清创、植骨+右足跟骨骨折内固定+肌腱断裂吻合术”，术后伤口行一期缝合，未放置引流，也未行血培养及药敏试验检查，术后予以静滴克林霉素和替硝锉抗感染。原告手术后一直出现发热，被告未予特殊处理。直至6月30日（术后第三天）才考虑给原告增加头孢类抗生素，并于30日开出血培养+药敏试验检查单。同时于30日下午5时左右行右足跟清创术。被告手术记录术程顺利。

    7月1日中午被告突然告知原告家属，原告患肢因感染必须截肢，并写一申请样本让原告家属照抄一份截肢申请。随后于7月1日下午给原告行右下肢截肢术。术后恢复情况可。

  【家属质疑】

   原告被截肢后，家属质疑医院在入院手术时未告知有此风险，只是说手术后很快会恢复，而现在突然给原告截肢，家属无法理解和接受，医院肯定有过错，要求医院给一具体说法并赔偿原告损失。医院答复诊疗过程符合诊疗规范，截肢是因感染无法控制，为避免影响患者生命，而不得已为之，不同意任何赔偿。家属遂找到我，寻求帮助。

   接受咨询后，首先指导患者家属去医院复印并封存了病历（因患者当时还未出院，封存了复印件）；然后我对病历进行仔细分析，找出了医院过错（具体见下面医院过错行为分析），并和医院进行了简单沟通，希望医院认识到过错，并给予患者合理赔偿。此时医院仍不愿意接受赔偿条件，因患者本人希望尽量能通过调解解决问题，遂指导患者家属将问题反映到当地卫生局。卫生局抽调相关专家于2010年9月3日下午14:00—18:00对此问题进行了调查处理，并针对我们提出的医院过错做出了医院过错初步认定：1、右跟骨开放性粉碎性骨折且创面污染严重，不宜行一期植骨和内固定；2、术前未尽早应用抗生素服治疗；3、根据病历资料右小腿截肢指征不完全明确；至此医院不得不接受现实，同意调解条件，案件最终诉前调解。

   1、清创不彻底

   患者外伤后不到两小时就已到达医院，此时尚无明显感染，也是预防感染扩散的最佳时机，而医院未予重视，没有进行急诊清创术，也未进行抗感染治疗及血培养加药敏。患者入院时医生未对患者开放性骨折进行分型，但从病历记载描述可知：创面伤口长度>3cm、有皮肤软组织撕脱伴肌腱断裂、创面软组织挫伤严重、严重污染、根骨粉碎性骨折。从上述入院记录及手术记录的描述中可以断定，患者至少是严重污染的Ⅱ型或Ⅲ型开发性骨折。而对于Ⅱ、Ⅲ型严重污染者，伤口应在24～72h内反复清创冲洗。　Merritt的研究表明，感染率仅与清创后组织中存留的细菌数量呈正比关系。对于Ⅱ、Ⅲ型软组织严重损伤的开放骨折病人，首次清创不可能完全清除全部坏死和失活组织，需在72h内反复多次清创才能获得一洁净的创面，xx医院明显违反了开放性且严重污染的伤口处理原则，是导致以后的感染无法控制的直接原因之一；

   2、手术时机把握不合理

   患者入院检查创面渗血，严重污染，对如此污染严重、软组织挫伤严重、开放性骨折的外伤病人，没有进行彻底、反复清创，实际清创术不可能一次保证彻底，在这种情况下，内固定手术将异物植入损伤区内，对其异物表面的细菌，机体抵抗力和有效的治疗都难以充分发挥作用，因此增加了发生感染的危险。如果发生感染，这些金属固定物都将成为与机体难于相容的异物，形成感染不愈的因素，异物不除，感染不止。为避免加重感染应行彻底清创术同时可先外固定，只有预计伤口能I期愈合的病人才拟行内固定手术。而医院错误地给患者施行植骨＋内固定手术，直接加重了感染的发生，导致最后感染扩散无法控制。

   3、创口闭合过早，未引流

   开放性骨折清创后，不论一期缝合或二期闭合创口，均需在伤口低位或另外切口放置引流，并保证引流通畅。这是原则，而医院直接做一期缝合，违反原则。 大量临床资料证实，  对于组织损伤和污染程度较重的创口，或未能及时清创者，即使进行了较为彻底的清创手术也不应贸然一期缝合，而是在急性创伤反应减轻后再设法闭合伤口。现多主张延期一期闭合创面（delayed primary closure,DPC），即在清创后用肌肉等软组织覆盖裸露的骨端，再用敷料覆盖包扎，经过3~5d待炎症局限后再闭合创面，对不能直接缝合者可游离植皮，如有感染可再次扩创引流。这种方法优点是可以保证引流通畅，有利于炎症局限，较一期缝合的成功率高，目前被广泛采用。现在一般都认为“适时必要的伤口开放是减少重度开放骨折感染发生的最基本的措施之一”。绝对化的一期闭合伤口是导致重度开放骨折感染、坏死发生的重要主观因素。所以对于以上病例应常规于72h内多次反复清创、冲冼；开放伤口，创面用湿润的无菌敷料或人工皮肤覆盖，争取7d内闭合创面。XX医院对患者这样严重污染、软组织损伤严重合并粉碎性骨折病人直接错误进行植骨和内固定后，又错误地进行一期缝合，伤口未开发及引流。直接导致感染扩散。是最后患者截肢的一个主要原因。

   4、抗生素应用不合理；

   在开放性骨折的治疗中，预防感染的关键是早期及时彻底的清创以及清创术中的严格无菌操作。但既便如此，仍会有一定数量的细菌生长，因此抗菌素的应用仍属必要。预防性抗菌素的应用其效果与用药时机，用药途径、创口局部抗菌素浓度及细菌对抗菌素的敏感程度等因素有关。研究证实，用药时机以术前2h内，及术中用药，效果优于术后。最迟在清创术中必须用药，同时也可局部用药。为准确选用抗菌素，现代清创术要求清创前后必须采样进行细菌培养及药敏试验。这对预防和治疗感染有着重要意义。本案中医院未提前应用抗生素，直到手术后。更重要的是即使手术后医院也未能选择有效抗生素进行抗感染治疗，在清创前后都没有进行细菌培养及药敏试验，直到住院3天后患者已严重感染时才想起来做培养及药敏。这些也是导致感染无法控制的一个直接原因。

   5、未预见截肢可能的并发症，更未告知患者，侵犯了患者的知情权；

   患者入院后当天（27日）手术时知情同意书并未预见到可能截肢的并发症，也未告知患者及家属；由于医院根本没有预见截肢并发症，也谈不上告知及采取风险防范措施，实际治疗及用药也是如此，因此医院对截肢并发症应负全责。

   6、医院对如此重大治疗项目——截肢，决定过于草率。

   患者27日入院，入院当天手术没有考虑到可能截肢，后几天治疗也没有提到截肢可能。30日行清创术，手术记录也表明没有考虑到可能要截肢。从病历记载中根本看不出有任何截肢适应征，可第二天，即7月1日医院突然通知家属要截肢并写一申请样本让患者家属照写一截肢申请，家属由于不懂医学专业知识，觉得一切听医生的，就照写了申请，医院当天下午即行截肢术。截肢是一不可恢复的对患者有重大损伤的治疗项目，任何医院都是十分慎重的，而XX医院在患者入院后直到截肢当天，从没有告知患者及家属有截肢可能，让人感觉很莫名其妙、不可思议，难道30日清创术后还没有发现有截肢可能？如果这样，我们完全有理由相信，医院截肢选择错误。如果仅仅考虑感染，为什么一开始不反复彻底清创？为什么不敞开伤口引流？为什么不加强抗感染？为什么不早做血培养+药敏以有针对性地选择抗生素？为什么30日做了血培养+药敏，第二天却要截肢？如果仅仅部分皮肤坏死，为什么直接就行截肢？难道就不能考虑行二次手术、皮瓣移植吗？为什么直接选择不可恢复、损伤最重的截肢术？如此诸多疑问，足以说明医院截肢选择太过草率，明显是不负责任的行为，给患者及家属造成了巨大的伤害及痛苦。

   总之，正是由于医院一开始未遵守开发性骨折（严重污染）诊疗常规，错误地选择植骨＋内固定手术，并且错误地采取一期缝合伤口，未敞开引流，未反复彻底清创，未提前应用抗生素，术后也未有针对性地选择抗生素，未能预见到严重感染致截肢可能的并发症，且草率决定截肢等主、客观过错，导致患者被截肢致残，造成患者无法挽回的损失，应承担患者截肢损害全部赔偿责任。

  1、该案专业医疗律师介入早，及时固定了病历等相关证据；

  2、全面、准确地指出了医院在整个诊疗过程中的过错；由于患方医学专业知识的匮乏，没有专业医疗律师的介入，患方即使及时拿到了病历，也好比捧了一本“天书”，根本无从下手。

  3、卫生局专家对我们提出的过错及时进行了认定，医院此时只得接受，对患方也避免了遥遥无期的鉴定和诉讼之路。（陈俊福律师案例，转载需注明作者及出处）