【诊疗经过】

2014年3月13日10时许，患者J某（男，61岁）因腹胀腹痛10余天，肛门停止排气、排便6天而入住A医院肛肠科。病程中有呕吐现象，为胃内容物，无畏寒、发热。入院时查体：神志清楚，发育正常，步入病房，自动体位；腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，左下腹及脐中压痛（+），无反跳痛，肠鸣音弱。入院诊断：肠梗阻。入院后予以禁食水、常规检查、补液1000毫升，并于当日17时许，在未征得患者同意或授权的情况下中医院给予患者行“结肠镜检查”，镜检所见：进境插至35cm左右，肠腔内遍布稀糊状粪便，无法继续进境观察，所见下段肠腔蠕动差，直肠粘膜充血。患者下检查台回病房后即感腹痛伴全身大汗淋漓，A医院告知患者此系结肠镜检查后正常现象，并于18时后加用胃肠减压、抗感染等治疗。但患者腹痛等症状无任何缓解并进行性加重，A医院仍未见任何检查和处理。直到当日22时许，A医院才匆忙请普外科会诊，并行腹部立位平片检查提示：双膈下可见明显游离气体，肠管内可见明显高密度造影剂影，考虑胃肠道穿孔。但普外科会诊意见仍建议可予石蜡油口服灌肠治疗并进一步观察。至23:45分患者仍持续性腹痛，进行性加重，医院此时才决定行剖腹探查术，遂于3月14日00:50行“剖腹探查术+升、降结肠造瘘术”，术中见肠管扩张，以结肠为重，腹腔内大量浑浊腹水，约1000毫升，有粪渣样物，探查肠管见直乙交界处肠管狭窄，狭窄近端肠管扩张明显，距狭窄段近端约3厘米处乙状结肠有约1厘米大小穿孔，有粪便溢出。术后予以抗感染、补液等对症处理，但患者一直高热，全身情况逐渐恶化，左右两侧腹腔引流管均引出大量血性液体。于3月15日18:26经抢救无效宣布临床死亡。

患者死亡后家属委托陈俊福医疗纠纷律师代为起诉，诉讼后申请法院委托南方医科大学司法鉴定中心就A医院诊疗行为过错及其过错与患者J某死亡之间因果关系等进行鉴定，鉴定机构按规定召开听证会，陈俊福律师代表患方做了专业陈述，其观点均被鉴定机构采纳，鉴定机构后做出如下鉴定意见：

【分析说明】

专家组详细阅读了委托方提供的鉴定资料，听取了医患双方代表的陈述并向双方就有关问题进行了提问，根据临床医学知识和法医学知识对诊疗过程中的主要争议要点进行讨论。在对J某的诊疗过程中，根据医患双方的争议，分析如下：

1.关于J某的死亡原因

根据提供的病历资料分析，患者J某系因结肠镜检查后并发肠穿孔致腹腔严重感染（粪性腹膜炎）、感染中毒性休克而死亡。

2.关于肠镜检查的诊疗行为是否得当

根据病历资料，该患者因腹胀腹痛10余天，伴肛门停止排气、排便6天入院，伴进食呕吐，为胃内容物，院外腹部CR提示肠腔积气，肠梗阻可能。根据患者临床表现（腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气）及影像学资料，入院诊断肠梗阻得当，符合该疾病特点。

按照肠梗阻的诊断原则，确定为肠梗阻后需明确梗阻的部位和原因。老年人以肿瘤及粪块堵塞为常见。根据临床技术操作规范，对于原因不明的低位肠梗阻可为结肠镜检查的适应症之一。对于本例患者62岁老人，应考虑有上述原因所致肠梗阻可能，在原因不能明确的情况下可考虑行结肠镜检查。但在患者入院后，医方的病历中并未对患者肠梗阻的可能原因进行分析，是否可能因粪块堵塞引起，在入院即开具医嘱行结肠镜检查，当日下午即对患者进行结肠镜检查，缺乏明确的检查目的性及必要性。而且患者在入院前曾在外院行全消化道钡剂造影，并未提示患者有异常情况。即便要行检查也应当在充分肠道准备以后（见下述），或完全可以在观察治疗后再考虑是否有必要进一步行肠镜检查，因为是否进行肠镜检查实质上并不影响患者肠梗阻治疗。因此，认为医方行结肠镜检查没有充分的适应症和必要性，检查时机不得当，存在过失行为。

根据病历资料（主要是病理诊断），乙状结肠肠壁黏膜表浅糜烂，间质充血、水肿伴急慢性炎细胞浸润，黏膜下层水肿明显，肌纤维部分萎缩，伴炎细胞浸润，肌间神经丛可见，分布不均，部分区域神经丛萎缩，空泡样改变，部分神经丛内节细胞减少，结合患者系老年，符合肠道功能减退，患者应系粪便堵塞引起的肠梗阻。

根据临床技术操作规范，结肠镜检查前应做肠道准备，检查日上午禁食。检查前晚泻药清肠或清洁灌肠。而根据病历资料，患者3月13日10:32入院，10:40医嘱即开具电子结肠镜检查，当日下午即行结肠镜检查，没有按规范进行充分肠道准备，此种情况为肠镜检查的禁忌症，在肠镜检查时见患者肠腔内集满粪便，无法进镜观察，肠镜检查未能成功。因此，认为医方肠镜检查前未进行充分肠道准备，违反医疗常规和规范要求，存在过失行为。

3.对肠穿孔并发症的处理是否得当

肠穿孔属于结肠镜检查的并发症之一，发生率为0.11%-0.26%。在检查结束后应观察患者有无腹痛、腹胀、腹部压痛，若有应立即做腹部X线透视，如膈下有游离气体即为消化道穿孔，应立即外科手术。

根据病历，患者在3月13日下午进行肠镜检查，检查完毕返回病房后诉腹痛、腹胀（18:00护理记录），医方应当警惕肠穿孔并发症，考虑立即给予腹部X线检查予以明确。而根据病历记录，医方考虑检查过程中充气导致腹胀，予以胃肠减压、心电监护、氧气吸入，补液、抗感染等治疗，18:30患者症状未缓解，并出现大汗、脉率增快（104次/分）、血压升高（171/102mmHg），医方未分析原因，仍未考虑肠穿孔可能，仅嘱家属及时更换汗湿衣物。直到21:50患者腹痛症状加重，医方才请普外科急会诊及请示科主任，病历记录示此时查体患者腹肌紧张、满腹压痛、左下腹反跳痛明显，呈急性弥漫性腹膜炎表现。然而，请普外科会诊也完全未考虑肠穿孔并发症，22:20会诊记录示“1.同意贵科诊治，2.患者肠梗阻考虑结肠粪石所致，可予石蜡油60ml灌肠治疗，密观生命体征，若症状持续加重，无缓解，建议手术治疗”，仍只是考虑肠梗阻疾病本身所致，没有达到普外科医师应具备的一般专业水准。而腹部立位片系经请示科主任后才予以检查，22:20检查结果提示消化道穿孔，决定行急诊剖腹探查，予以完善术前检查，术前准备，于23:50入手术室，00:50进行剖腹探查手术，从患者出现肠穿孔症状后4个多小时才行腹部立位片，近7个小时才行剖腹探查。至手术时患者已经出现严重感染，感染性休克，23:59血常规示白细胞显著下降至1.03×10⁹/L,术中患者循环不稳定，血压下降，术中见腹腔大量浑浊腹水。因此，分析认为，医方在肠镜检查后未及时发现肠穿孔，延误手术时机，存在过失行为。

3月14日00:50患者在全麻下进行剖腹探查术，术中见腹腔内大量浑浊腹水，约1000ml，有粉渣样物，乙状结肠穿孔。按照结肠破裂穿孔处理原则，患者肠穿孔有一段时间，腹腔污染严重，应修补穿孔后行近段肠管（降结肠）造瘘术，术后待病人病情稳定后行关瘘术。另外，患者为紧急手术，术前已经延误手术治疗时间，术中情况不稳定，血压下降，应当采取尽可能简单的手术方式，尽快完成手术。而根据手术记录，医方手术时间长达近4小时（00:50-4:30），术中除了当时必须要进行的降结肠造瘘术外，还进行了不必要的狭窄肠段的切除、升结肠造瘘术（乙状结肠穿孔行升结肠造瘘不符合临床常规手术方式，且升结肠造瘘难度较大），根据术后病理报告还进行了阑尾切除（标本含阑尾，病理诊断为慢性阑尾炎），其手术方式不得当，手术操作时间过长，不符合患者病情治疗的需要，存在过失行为。

术后患者即转ICU治疗，出现脓毒症休克，多脏器功能衰竭，经系列治疗，病情持续恶化进展，最终死亡，与医方上述不得当诊疗行为有直接相关性。

4.关于病历书写

审阅医方病历资料，医方存在病历书写不规范的行为，如病历中对于患者姓名（F某、R某、J某）、年龄记录不一致（62岁、63岁、65岁），首次病程记录主诉记录多处不一致：首程第三行：患者F某，男，63岁，已婚，汉族，因“腹胀腹痛10余天，伴肛门停止排气、排便6天”由门诊第1次收入我院。倒数第六行：患者F某，男，63岁，主因“腹胀5月余，大便未解四天，恶心、呕吐两天。”为主症，入院。倒数第一行：患者R某，男，65岁，主因“腹胀5月余，大便未解四天，恶心、呕吐两天。”为主症，入院。上述病历书写内容不准确、不规范，不符合病历书写规范的要求。

关于告知问题，2014年3月13日患者J某入院，当天行结肠镜检查，检查前医方与患方签署了《结肠镜检查或镜下治疗同意书》，患者或委托人签名：“计桂明”。根据《病历书写基本规范》第十条的规定，患者因病无法签字时可以由其授权的人员签字，审阅病历中也见有《知情同意授权委托术》，授权“JXX”行使知情同意权，故可以认为医方检查前已经对患方履行了知情告知义务。但缺陷的是该授权委托书的签署欠完善和规范，仅有被委托人“JXX”的签字，没有委托人即患者本人的签字。因此，认为医方医疗文书的签署不规范，存在过失。

5.关于医方的过失行为与患者死亡后果之间的因果关系

患者J某因肠梗阻行结肠镜检查，检查后发生乙状结肠穿孔，致腹腔严重感染，予以行剖腹探查术+升结肠、降结肠造瘘术，术后患者转ICU治疗，出现脓毒症休克，多脏器功能衰竭，经系列治疗，病情持续恶化进展，最终死亡。医方在对患者诊疗过程中，在没有充分的适应症和必要性的情况下行结肠镜检查，必然带来检查可能发生的医疗风险如本案肠穿孔并发症，同时又在没有进行充分肠道准备的情况下进行结肠镜检查，一旦发生穿孔必然导致腹腔严重粪便污染，并发症的处理难度增加。而在患者出现肠穿孔后，医方又未能及时发现，未能及时剖腹探查，延误手术治疗时机，加重了患者腹腔感染病情，促进感染性休克的发生、发展。因术中采取的手术方式不得当，手术方式复杂，手术操作时间过长，增加了对病人机体的打击，促进了患者感染性休克病情的进展。因此，医方的上述过失行为与患者最终因脓毒症休克、多脏器功能衰竭死亡存在直接因果关系，系导致患者死亡的主要因素。

医方病历书写不规范、医疗文书签署不规范的行为与患者死亡后果无因果关系。

患者系老年人，因肠道功能减退（术后病理示肠壁肌间神经丛萎缩，空泡样变，部分神经丛内节细胞减少）引起粪便积塞导致肠梗阻，因年老机体抵抗力相对减低，疾病治疗也须面临和承担一定的风险。上述身体素质和疾病因素是导致患者死亡的次要因素。

根据广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法[2011]56号文件：主要因素，指损害后果主要由医疗过错行为造成，其他因素起次要作用，参与度为61%-90%；认为医方的过失行为（除病历书写、医疗文书不规范外）在患者死亡后果中的原因力大小属主要因素，拟参与度为61%-90%。

【鉴定意见】

A医院在对J某的诊疗过程中存在过失，其过失行为（除病历书写、医疗文书不规范外）在患者死亡后果中的原因力大小属主要因素，拟参与度为61%-90%。

【法院判决】

2016年3月28日，合肥市蜀山区人民法院作出一审判决，判决A医院赔偿原告各项经济损失502285元。

【陈俊福律师点评】该案患者系老年男性，出现肠梗阻表现，医方未仔细分析肠梗阻可能原因，在行结肠镜检查前准备不充分，又未及时发现肠穿孔，延误手术，二次手术方式也存在一定问题，导致本患者死亡损害后果发生，而这种后果本有极大机会避免，故医院承担较重责任，值得医院反省。